Έγκυρη Διάγνωση Και Αντιμετώπιση Των Παθήσεων
Θυρεοειδής Αδένας
Ο θυρεοειδης αδένας είναι ένας πολύ σημαντικός αδένας σε μορφή πεταλούδας που βρίσκεται στο προσθιο μέρος του λαιμού (τράχηλος). Η λειτουργία του έχει να κάνει με τον έλεγχο του μεταβολισμού μας, τον οποίο ελέγχει διαμέσου των ορμονών που παράγει (Τ3, Τ4). Η εντολή για το πόσο ορμόνη θα παράξει ο θυρεοειδής δίνεται από τον εγκέφαλο δια μέσου μιας άλλης ορμόνης που παράγεται στον εγκέφαλο και είναι γνωστή ως TSH (θυρεοειδοτρόπος ορμόνη).
Ο θυρεοειδής μπορεί να παρουσιάζει προβλήματα που έχουν να κάνουν:
α) με τη λειτουργία (υπέρ ή υπολειτουργία, αλλιώς υπερθυρεοειδισμός ή υποθυρεοειδισμός)
ή β) με την ανατομία του (αλλαγή της σύστασης και του μεγέθους του αδένα, όπως είναι, οι όζοι, η βρογχοκήλη)
ή γ) και με τα δύο ταυτόχρονα.
Η ρύθμιση της παθολογικής λειτουργίας και, κατά συνέπεια, της έκκρισης ορμονών θυρεοειδούς, συνηθέστερα γίνεται φαρμακευτικά από ενδοκρινολόγο και μόνο σε περίπτωση που δεν είναι φαρμακευτικά εφικτή η θεραπεία, μπορεί να χρειαστεί να γίνει χειρουργική παρέμβαση με θυρεοειδεκτομή από χειρουργό.
Τα μορφολογικά προβλήματα που αφορούν παθολογία στη σύσταση ή/και το μέγεθος του αδένα συνηθέστερα αντιμετωπίζονται με χειρουργική παρέμβαση, αν και σε κάποιες περιπτώσεις γίνεται και μια αρχική προσπάθεια συντηρητικής αντιμετώπισης. Μια συνήθης κατάσταση είναι η ύπαρξη πολυοζώδους βρογχοκήλης. Οι όζοι είναι μικρές διογκώσεις στο θυρεοειδή, που ορισμένες φορές περιέχουν και υγρό. Τις περισσότερες φορές γίνονται αντιληπτοί από μία τυχαία ψηλάφηση του γιατρού. Συνήθως οι όζοι του θυρεοειδούς είναι καλοήθεις (κατά 90%). Οι πιθανότητες να είναι κακοήθεις αυξάνονται, όταν ο όζος είναι μεγάλος, δηλαδή πάνω από 1.5 - 2 εκ., ή αν μεγαλώνει γρήγορα.
Στην περίπτωση που διαπιστωμένα υπάρχει κακοήθης όζος στον αδένα (δηλαδή θετική κυτταρολογική εξέταση από παρακέντηση), πρέπει να αφαιρεθεί ολόκληρος ο αδένας. Σ΄ αυτό το σημείο πρέπει να πούμε ότι ο καρκίνος θυρεοειδούς είναι ως επί το πλείστον ιάσιμος, ακόμα και μόνο με την αφαίρεση του αδένα, ωστόσο καμία φορά χρειάζεται και τραχηλικός λεμφαδενικός καθαρισμός. Επίσης, είναι σύνηθες σε ορισμένες περιπτώσεις να δίνεται συμπληρωματική θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο.
Τα συνηθέστερα υπερηχογραφικά ευρήματα κακοήθειας ενός όζου θυρεοειδούς, είναι το μεγάλο μέγεθος (πάνω από 1,5 εκ.), η ανομοιογένεια στις παρυφές του, μικροαποτιτανώσεις εντός και έντονη αγγείωση (αυξημένη κυκλοφορία αίματος στον όζο). Στις περιπτώσεις όπου υπάρχουν τέτοια ευρήματα, ο ασθενής οδηγείται σε παρακέντηση του όζου δια λεπτής βελόνης (FNA), λήψη κυττάρων από τον όζο και εξέταση αυτών από κυτταρολόγο για να μελετηθεί η ύπαρξη ή όχι κακοήθων κυττάρων εντός του όζου. Η διαδικασία παρουσιάζει διαγνωστική ακρίβεια η οποία σε έμπειρα χέρια ξεπερνά το 90%.
Οι παθήσεις του θυρεοειδή έχουν δυο βασικές διαστάσεις:
α) ως προς τις λειτουργικές διαταραχές, οι οποίες χαρακτηρίζονται σε αυτές όπου ο θυρεοεϊδής αδένας υπερλειτουγεί (υπερθυρεοειδισμός) ή υπολειτουργεί (υποθυρεοειδισμός).
και β) ως προς τις ανατομικές αλλαγές της σύστασης του θυρεοειδή αδένα (το σχήμα, τις διαστάσεις, την όψη, την υφή), όζοι (ογκίδια, κύστεις), βρογχοκήλη (διόγκωση) κ.λπ.
Αυτές οι δυο έννοιες (α και β) μπορεί να συνυπάρχουν ή όχι στη συνολική παθολογία του θυρεοειδή αδένα.
Υπερθυρεοειδισμός
Υπερθυρεοειδισμός είναι η υπερλειτουργία του θυροειδή αδένα, με αποτέλεσμα να προκαλεί υπερέκκριση θυρεοειδικών ορμονών, Τ3-Τ4.
Στην περίπτωση που κάποιος πάσχει από υπερθυρεοειδισμό, συνήθως εκδηλώνει: ταχυκαρδίες, εφίδρωση, αϋπνία, νευρικότητα, εύκολη κόπωση, τρέμουλο στα χέρια και απώλεια βάρους, ενώ έχει αυξημένη όρεξη και τρώει πολύ λόγω αύξησης του μεταβολικού του ρυθμού, διαταραχές στις κενώσεις (διάρροιες), υπογονιμότητα και σε προχωρημένες περιπτώσεις εξόφθαλμο, διόγκωση στο λαιμό (βρογχοκήλη), η οποία καμιά φορά μπορεί να προκαλέσει δυσκολία στην αναπνοή, την κατάποση και βραχνάδα φωνής.
Δύο είναι οι κυριότερες μορφές υπερθυρεοειδισμού ήτοι:
- Τοξική διάχυτος βρογχοκήλη (γνωστή ως νόσος του Graves ή νόσος του Basedow), όπου όλος ο θυροειδής αδένας υπερλειτουργεί.
- Τοξική οζώδης βρογχοκήλη (γνωστή ως νόσος Plummer), όπου στο θυρεοειδή αναπτύσσεται ένας ή περισσότεροι όζοι που υπερπαράγουν θυρεοειδικές ορμόνες.
Ανάλογα με τον αριθμό των όζων η μορφή αυτή του υπερθυρεοειδισμού διακρίνεται σε πολυοζώδη, όπου πάνω στο θυρεοειδή αναπτύσσονται πολλοί όζοι και στο μονήρες τοξικό αδένωμα, όπου πάνω στο θυρεοειδή εμφανίζεται ένας μόνο όζος.
Τις περισσότερες φορές η θεραπεία των παραπάνω καταστάσεων αρχικά είναι φαρμακευτική και όταν αυτή δεν φέρνει αποτελέσματα είναι χειρουργική. Η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο γίνεται όταν για διάφορους λόγους δεν μπορεί να δοθεί οριστική λύση με τη χειρουργική αφαίρεση του θυροειδή αδένα (θυρεοειδεκτομή).
Υποθυρεοειδισμός
Υποθυρεοειδισμός, είναι η υπολειτουργία του θυροειδή αδένα με αποτέλεσμα να προκαλείται μειωμένη παραγωγή και έκκριση ορμονών Τ3-Τ4 από τον θυροειδή. Ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να είναι πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής.
Ο πρωτοπαθής οφείλεται σε βλάβη του θυρεοειδούς (αδυναμία πρόσληψης ιωδίου) συνήθως ως συνέπεια χρονίων φλεγμονών του αδένα (θυρεοειδίτιδες), οι οποίες σταδιακά τον καταστρέφουν, μπορεί επίσης να οφείλεται σε έλλειψη του ίδιου στη διατροφή.
Ο δευτεροπαθής υποθυρεοεϊδιμός, οφείλεται σε βλάβη της υπόφυσης η οποία παράγει τη θυρεοειδοτρόπο ορμόνη (TSH), που φυσιολογικά δίνει την εντολή από τον εγκέφαλο στο θυρεοειδή για την παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών (Τ3, Τ4).
Στην περίπτωση που κάποιος πάσχει από υποθυρεοειδισμό, συνήθως εκδηλώνει: υπνηλία, αύξηση του βάρους λόγω μείωση του μεταβολικού ρυθμού, βραχνάδα φωνής, αίσθημα κόπωσης, μυαλγίες, αρθραλγίες, οιδήματα γύρω από τα μάτια, δυσκοιλιότητα.
Η θεραπεία συνήθως στην εξωγενώς (από το στόμα) χορήγηση των ορμονών του αδένα που πλέον δεν παράγονται.
Μορφολογικές παθήσεις θυρεοειδούς (δηλ. ως προς τη σύσταση του οργάνου)
Ο καρκίνος του θυρεοειδούς τις περισσότερες φορές έχει πολύ καλή πρόγνωση. Οι διάφοροι τύποι καρκίνου είναι με σειρά συχνότητας, αλλά και βαρύτητας οι παρακάτω:
θηλώδες (80-85%), θηλακιώδες (10%), μυελοειδές (7%) και αμετάπλαστο (1% και είναι ο πιο επιθετικός καρκίνος στο θυρεοειδή). Ευτυχώς οι συχνότερες μορφές καρκίνου είναι και οι λιγότερο επικίνδυνες.
Σε πολλές περιπτώσεις, ο καρκίνος παρουσιάζεται υπό μορφή μονήρους όζου. Κάποιες φορές η διάγνωση γίνεται μετεγχειρητικά, μετά από αφαίρεση του αδένα που έγινε για θεραπεία βρογχοκήλης.
Βρογχοκήλη είναι η διόγκωση του θυρεοειδούς και συνήθως οφείλεται είτε σε υπολειτουργία του αδένα, είτε σε έλλειψη ιωδίου στις τροφές. Σε περιπτώσεις έλλειψης του ιωδίου ο αδένας διογκώνεται (υπερτρέφεται), προκειμένου να προσλάβει όσο ιώδιο μπορεί περισσότερο. Ο διογκωμένος αδένας παραμένει δια πάντα διογκωμένος και δεν υποστρέφεται.
Πολλές φορές στο θυρεοειδή αναπτύσσονται μικρότεροι ή μεγαλύτεροι στρογγυλοί σχηματισμοί, οι οποίοι ονομάζονται όζοι. Αυτοί συνήθως είναι πιο σκληροί από τον αδένα και αποτελούν αποτέλεσμα τοπικής διόγκωσης (υπερπλασίας) του αδένα. Μπορεί να αποτελούνται από ινώδη ή κυστικά στοιχεία και μπορεί να έχουν καλοήθη ή/και κακοήθη συμπεριφορά. Για το λόγο αυτό, όταν υπάρχουν ορισμένοι ύποπτοι μορφολογικοί χαρακτήρες στους όζους, αυτοί παρακεντούνται ή επί σημαντικής υποψίας ο θυρεοειδής αδένας αφαιρείται χειρουργικά (θυρεοειδεκτομή).
Βασικές ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης επί όζων:
- Πολυοζώδης βρογχοκήλη, η οποία δεν ανταποκρίνεται στη φαρμακευτική θεραπεία.
- Υποτροπή πολυοζώδους βρογχοκήλης.
- Τοξικού ή αυτόνομου αδενώματος - Νόσος Plummer.
- Μονήρης όζος θυρεοειδούς (όπου υπάρχει ένδειξη). Γενικά όζος ή όζοι με υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά ύποπτα κακοηθείας, όπως ύπαρξη μικροαποτιτανώσεων, συμπαγών στοιχείων, ενδοοζικής υπεραγγείωσης και με ανομοιογένεια, πρέπει να παρακεντώνται (FNA) κατά προτίμηση.
- Όζος ≥ 1 εκ. με FNA ύποπτη για θηλώδες νεόπλασμα, θηλώδη βλάβη, ή ατυπία. Ένδειξη χειρουργείου.
- Όζος ≥ 1 εκ με FNA ατυπία, θετικό κληρονομικό αναμνηστικό, νεαρή ηλικία/άρρεν, σκληρή σύσταση, ταχεία αύξηση μεγέθους, διόγκωση τραχηλικών αδένων, ιστορικό ακτινοβολίας, πιεστικά φαινόμενα.
- Πολύ μεγάλη βρογχοκήλη.
- Καρκίνος θυρεοειδούς.
- Μεγάλες κύστεις θυρεοειδούς.
- Αναπλαστικό καρκίνωμα. Στις περιπτώσεις αναπλαστικού καρκινώματος η χειρουργική θεραπεία έχει παρηγορικό ρόλο και ενδείκνυται μόνο όταν αποφράσσεται η αεροφόρος οδός, ή ως συμπληρωματική, μείωσης του όγκου (debulking procedure), σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία και εξωτερική ακτινοβολία).
Οι Θυρεοειδίτιδες είναι φλεγμονές του θυρεοειδούς αδένα.
Οι συχνότερες θυρεοειδίτιδες είναι:
Οξεία πυώδη θυρεοειδίτιδα. Οφείλεται σε οξεία μικροβιακή λοίμωξη του αδένα και αντιμετωπίζεται με αντιβιοτικά.
Υποξεία θυρεοειδίτιδα του De Quervain. Πρόκειται για επώδυνη κατάσταση και μάλλον οφείλεται σε ιογενή λοίμωξη του αδένα.
Χρόνια λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα (νόσος Hashimoto). Είναι η συχνότερη μορφή θυρεοειδίτιδας και είναι αυτοάνοσης αιτιολογίας. Προσβάλει συχνότερα τις γυναίκες σε αναλογία 9 γυναίκες για κάθε 1 άντρα και εμφανίζεται σε ανθρώπους μέσης ηλικίας.
Θυρεοειδής Και Κύηση
Ο ρόλος του θυρεοειδούς κατά την εγκυμοσύνη είναι πολύ σημαντικός, ειδικά κατά τη διάρκεια των πρώτων 10 - 12 εβδομάδων της κύησης. Είναι απαραίτητος ο έλεγχος σε συγκεκριμένα χρονικά διαστήματα, ώστε να αντιμετωπίζονται έγκαιρα τυχόν προβλήματα που θα προκύψουν. Ο θυρεοειδής παράγει τις θυρεοειδικές ορμόνες Τ3 και Τ4 που έχουν άμεση επίδραση στην έμμηνο ρύση της γυναίκας, πόσο μάλλον στη σύλληψη και στη φυσιολογική εξέλιξη της εγκυμοσύνης.
Η λειτουργία του ρυθμίζεται από τον εγκέφαλο με τη βοήθεια της θυρεοτρόπου ορμόνης TSH που παράγεται από την υπόφυση (αναλυτικά στο κεφάλαιο θυρεοειδής). Η αξιολόγηση των θυρεοειδικών ορμονών στην εγκυμοσύνη είναι παραπλανητική. Λόγω της μεγάλης αύξησης των οιστρογόνων στην κύηση, οι ορμόνες του θυρεοειδή Τ3 και Τ4 είναι πλασματικά αυξημένες στο αίμα της εγκύου, ενώ παραμένουν φυσιολογικές οι FT3, FT4. Επιπλέον, αξίζει να αναφέρουμε ότι το 10% - 20% των φυσιολογικών γυναικών έχει χαμηλή TSH τους πρώτους τρεις μήνες της εγκυμοσύνης.
Χειρουργική θυρεοειδούς (ολική ή μερική θυρεοειδεκτομή)
Η χειρουργική του θυρεοειδή αδένα αποτελεί μια λεπτή χειρουργική πράξη και πρέπει να γίνεται από έμπειρο χειρουργό, αυτό συνίσταται στο γεγονός, ότι στην ανατομική της περιοχής αυτής έχει πολύ λεπτά ανατομικά στοιχεία ζωτικής σημασίας, τα οποία αν τραυματιστούν ιατρογενώς, οι βλάβες δεν αποκαθίστανται εύκολα. Ακόμα και στα πιο έμπειρα χέρια, διεθνώς αναφέρονται ιατρογενείς τραυματισμοί των λαρυγγικών νεύρων ή των παραθυρεοειδών αδένων κατά τη διάρκεια της επέμβασης, σε ποσοστό 0,5 έως και 1%. Αυτό οφείλεται συνήθως στο γεγονός ότι αυτά τα ανατομικά στοιχεία, γειτνιάζουν στενά με το θυρεοειδή αδένα και σε ορισμένες περιπτώσεις η πορεία τους είναι ενδοθυρεοεϊδική, δηλαδή σε κάποιο τμήμα της πορείας του το νεύρο περνάει διαμέσω του αδένα. Ωστόσο, η επέμβαση της θυρεοειδεκτομής, σε γενικές γραμμές, είναι μια καλά ανεκτή από τον ασθενή επέμβαση. Συνήθως χρειάζεται νοσηλεία μιας ημέρας και την επομένη ο ασθενής μπορεί να πραγματοποιεί ήπιες καθημερινές δραστηριότητες.
Η περιγραφή της Επέμβασης Θυρεοειδεκτομής σε απλά βήματα
- Γίνεται με γενική αναισθησία και διασωλήνωση υπό άμεση όραση της τραχείας.
- Με μικρή τομή στο κάτω μέρος του λαιμού.
- Παρασκευάζονται και ακολουθεί η απολίνωση των άνω, κάτω και όταν υπάρχουν των μέσων θυρεοειδικών αρτηριών και φλεβών.
- Αναγνωρίζονται και προστατεύονται οι παραθυρεοειδείς αδένες και τα λαρυγγικά νεύρα.
- Ενίοτε χρησιμοποιείται ειδικό μηχάνημα ελέγχου των νεύρων.
- Αφαιρείται ολόκληρος ο θυρεοειδής αδένας (η μερική ή υφ'ολική θυρεοειδεκτομή τείνει να καταργηθεί ως χειρουργική πρακτική).
- Με προϋποθέσεις μπορεί να χρειαστεί και λεμφαδενικός καθαρισμός.
- Η επέμβαση διαρκεί περίπου 2 ώρες.
- Η κινητοποίηση του αρρώστου γίνεται την ίδια μέρα.
- Η παραμονή στο Νοσοκομείο είναι μιας ημέρας.
- Η επάνοδος στις δραστηριότητες γίνεται μετά 2-4 ημέρες.
- Μετά την επέμβαση χορηγείται φαρμακευτική αγωγή.
Πληροφορίες σχετικά με την αναισθησία σε επεμβάσεις θυρεοειδούς - παραθυρεοειδούς, καθώς και τη μετεγχειρητική φροντίδα του ασθενούς.
Βασική προϋπόθεση για μία ασφαλή και επιτυχή έκβαση κάθε χειρουργικής επέμβασης, αποτελεί η αρμονική συνεργασία μεταξύ όλων των μελών της χειρουργικής ομάδας. Ιδιαίτερα σημαντική αυτή μεταξύ χειρούργου και αναισθησιολόγου.
Η αναισθησιολογική τεχνική πρώτης επιλογής που εφαρμόζεται σε χειρουργικές επεμβάσεις του θυρεοειδούς-παραθυρεοειδούς αδένα, είναι η γενική αναισθησία με ενδοτραχειακή διασωλήνωση. Σε ελάχιστες περιπτώσεις ετερόπλευρης εκτομής και για ιδιαίτερα επιβαρυμένους ασθενείς, θα μπορούσε να διεξαχθεί η χειρουργική επέμβαση με περιοχική αναισθησία, δηλαδή με τοπική αναισθησία (αποκλεισμό) του εν τω βάθει αυχενικού πλέγματος. Η μέθοδος όμως αυτή δεν παρέχει την ασφάλεια της γενικής αναισθησίας και γι΄ αυτό επιλέγεται μόνο σε ειδικές περιπτώσεις.
Από αναισθησιολογικής πλευράς οι επεμβάσεις θυρεοειδούς-παραθυρεοειδούς έχουν τα παρακάτω χαρακτηριστικά:
- Χαμηλός έως μέσος αναισθησιολογικός κίνδυνος
- Μεγαλύτερη δυσκολία στην ενδοτραχειακή διασωλήνωση
- Μικρές αιμοδυναμικές μεταβολές
- Ελάχιστες απώλειες αίματος (εκτός από περιπτώσεις οπισθοστερνικής επέκτασης του αδένα)
- Ελάχιστος μετεγχειρητικός πόνος
Η προεγχειρητική εκτίμηση συνίσταται στη λήψη λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού, στη φυσική εξέταση του ασθενούς, στην αξιολόγηση των παρακλινικών εξετάσεων και στη δημιουργία κλίματος εμπιστοσύνης και ασφάλειας. Η πλειονότητα των ασθενών φοβάται περισσότερο την αναισθησία, παρά την ίδια τη χειρουργική επέμβαση. Η προσωπική σχέση και το αίσθημα εμπιστοσύνης που αναπτύσσεται μεταξύ αναισθησιολόγου και ασθενούς είναι σημαντική και μπορεί να υποκαταστήσει την προεγχειρητική χορήγηση αγχολυτικών-ηρεμιστικών φαρμάκων.
Από το ατομικό ιατρικό ιστορικό του ασθενούς ιδιαίτερη σημασία έχουν:
- Τυχόν συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις ανεξάρτητες από την παρούσα νόσο, όπως παθήσεις του καρδιαγγειακού, αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, νοσήματα του αναπνευστικού, νεφρών, κ.ά.
- Παθολογικές καταστάσεις που απορρέουν ή συσχετίζονται με τη νόσο.
- Παθολογικές καταστάσεις που συσχετίζονται με τη φαρμακευτική αγωγή που λαμβάνει ο ασθενής.
- Προηγηθείσες χειρουργικές επεμβάσεις, ενδεχόμενες αναισθησιολογικές επιπλοκές και τυχόν αλλεργίες.
Βασική προτεραιότητα κατά τη φυσική εξέταση του ασθενούς αποτελεί ο έλεγχος του αεραγωγού. Μεγάλος θυρεοειδής αδένας, ιδιαίτερα όταν επεκτείνεται οπισθοστερνικά, μπορεί να προκαλέσει, λόγω πίεσης της τραχείας, απόφραξη του αναπνευστικού, με δύσπνοια, συριγμό και κοντανάσαιμα. Σημασία έχει εάν κατά την αλλαγή της θέσης της κεφαλής εμφανίζονται συμπτώματα, όπως δύσπνοια, βήχας ή δυσφαγία. Σημασία έχει, επίσης, η χρονική διάρκεια της νόσου, δεδομένου ότι μακροχρόνια πίεση της τραχείας, μπορεί να προκαλέσει τραχειομαλακία (κατάσταση στην οποία τα τοιχώματα της τραχείας εφάπτονται, εξαιτίας μαλάκυνσης των χόνδρινων δακτυλίων).
Η εξασφάλιση και διατήρηση του αεραγωγού αποτελεί μία καθημερινή δοκιμασία για τον αναισθησιολόγο. Η ενδοτραχειακή διασωλήνωση αποτελεί την καλύτερη μέθοδο εξασφάλισης και διατήρησης ανοικτών των αεροφόρων οδών, που επιτρέπει τον αερισμό των πνευμόνων και παρέχει τη δυνατότητα αναρρόφησης των εκκρίσεων.
Ο δύσκολος αεραγωγός είναι η κλινική κατάσταση, όπου ένας καλά εκπαιδευμένος αναισθησιολόγος αντιμετωπίζει δυσκολία στον αερισμό με προσωπίδα και στην ενδοτραχειακή διασωλήνωση.
Δύσκολη λαρυγγοσκόπηση θεωρείται η αδυναμία άμεσης όρασης με το λαρυγγοσκόπιο οποιουδήποτε τμήματος των φωνητικών χορδών. Η δύσκολη ενδοτραχειακή διασωλήνωση χαρακτηρίζεται από αδυναμία ορθής τοποθέτησης του ενδοτραχειακού σωλήνα στην τραχεία, μετά από τουλάχιστον τρεις προσπάθειες. Παρατηρείται σε ποσοστό 1% έως 3 % των ασθενών.
Η αναισθησιολογική ομάδα μας διαθέτει τον πλέον σύγχρονο εξοπλισμό και κυρίως μακροχρόνια γνώση και εμπειρία στη διαχείριση του δύσκολου αεραγωγού. Στο σύγχρονο εξοπλισμό ανήκουν από τα νεότερα λαρυγγοσκόπια, μέχρι το ινοπτικό βρογχοσκόπιο. Το ινοπτικό βρογχοσκόπιο αποτελεί υψηλής ακρίβειας και πολυπλοκότητας όργανο. Διαθέτει, εκτός από τις οπτικές ίνες, μία μεγάλη σειρά εξαρτημάτων που έχουν σκοπό τη μεγαλύτερη λειτουργικότητα του οργάνου, ώστε ο χειριστής να μπορεί να το κατευθύνει και να το καθοδηγεί. Το τελικό του άκρο έχει τη δυνατότητα να κάμπτεται σε δύο άξονες και να διαγράφει τόξο μεγαλύτερο από 300 μοίρες, γεγονός που το καθιστά ιδιαίτερα ευέλικτο. Από τις παρακλινικές εξετάσεις, η ακτινογραφία θώρακος (τραχήλου) δίνει επιπρόσθετες πληροφορίες για πίεση ή παρεκτόπιση της τραχείας. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα μάς δίνει πληροφορίες για τυχόν διαταραχές της καρδιακής λειτουργίας (ταχυκαρδία, βραδυκαρδία, αρρυθμίες), που μπορεί να έχουν προκαλέσει η αυξημένη ή μειωμένη έκκριση των ορμονών του θυρεοειδούς-παραθυρεοειδούς.
Συχνά απαιτείται ο έλεγχος των φωνητικών χορδών για δυσλειτουργία-δυσπραγία, αμέσως μετά την αποσωλήνωση, ή για μετεγχειρητική τραχειομαλακία. Εφόσον υπάρχει αμφιβολία για πάρεση του λαρυγγικού νεύρου, μπορεί να γίνει διαρινική ινοπτική λαρρυγγοσκόπιση.
Ο άμεσος μετεγχειρητικός πόνος είναι μικρής έως μέσης βαρύτητας και εντοπίζεται κυρίως στο λαιμό κατά την κατάποση, ενώ κάποιοι ασθενείς παραπονούνται για πόνο στον αυχένα, τα αυτιά ή την κάτω γνάθο.
Για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων του μετεγχειρητικού πόνου απαιτείται συνήθως η χορήγηση ήπιων αναλγητικών, όπως παρακεταμόλη ή και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη.
Η ναυτία ή ο εμετός αποτελούν σπάνια συμπτώματα, τα οποία αντιμετωπίζονται φαρμακευτικά άμεσα και αποτελεσματικά.
Παραθυρεοειδείς Αδένες
Οι παραθυρεοειδείς αδένες είναι συνήθως τέσσερις, ενώ σπανίως ο αριθμός τους μπορεί να φθάσει τους έξι και βρίσκονται οπισθοπλαγίως της κάψας του θυρεοειδούς αδένα. Το άνω ζεύγος των παραθυρεοειδών είναι συχνά όπισθεν των άνω πόλων του θυρεοειδούς στο δεξιό και αριστερό λοβό αντίστοιχα. Μπορούν όμως και να βρεθούν και στην πλαγία επιφάνεια του τραχηλικού οισοφάγου.
Το κάτω ζεύγος των παραθυρεοειδών αδένων συνήθως βρίσκεται στο κατώτερο σημείο οπισθοπλαγίως της κάψας του θυρεοειδούς αδένα. Ωστόσο, η ανατομική τους θέση (κυρίως των κάτω) παρουσιάζει πολλές παραλλαγές και πολλές φορές ανευρίσκονται, μέσα στο θυρεοειδή αδένα, πλησίον της καρωτίδας ή της σφαγίτιδας, στο μεσοθωράκιο, στο θύμο αδένα, πίσω από την κλείδα, ακόμα και στο περικάρδιο. Οι διαστάσεις τους είναι φυσιολογικά 7x3x1mm και το βάρος περίπου 30mg.
Λειτουργία των παραθυρεοειδών
Εκκρίνουν μία ορμόνη, την παραθορμόνη (PTH), η οποία μαζί με τη βιταμίνη D και την καλσιτονίνη παίζει ζωτικό ρόλο στο μεταβολισμό του Ασβεστίου και Φωσφόρου, στα οστά, τους νεφρούς και το έντερο.
Η διαταραχή της έκκρισης της παραθορμόνης δημιουργεί υπέρ ή υποπαραθυρεοειδισμό. Ο υπερπαραθυρεοειδισμός είναι πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής. Ο πρωτοπαθής οφείλεται σε υπερέκκριση παραθορμόνης από μονήρες αδένωμα (83%), πολλαπλά αδενώματα (6%), υπερπλασία (10%) ή καρκίνωμα (1%). Ο δευτεροπαθής οφείλεται σε νεφρική ανεπάρκεια και δυσαπορρόφηση.
Παθήσεις Παραθυρεοειδών Αδένων
Ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός είναι η αντιδραστική υπερλειτουργία των παραθυρεοειδών αδένων, συνεπεία άλλων παθήσεων, όπως: χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, έλλειψη Βιταμίνης D και άλλες παθήσεις, στις οποίες τα επίπεδα του ιονισμένου ασβεστίου στο αίμα είναι χαμηλά, έτσι προκαλείται μια αντιδραστική υπερλειτουργία των παραθυρεοειδών αδένων (με αποτέλεσμα την υπερπλασία παραθυρεοειδών αδένων), η οποία εκδηλώνεται με αύξηση της έκκρισης PTH.
Η διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού γίνεται με την εύρεση αυξημένων εργαστηριακών τιμών στα επίπεδα της παραθορμόνης ή/και του ασβεστίου, στον ορό του αίματος. Η μέτρηση του ολικού ασβεστίου και η μέτρηση του ιονισμένου ασβεστίου, που αποτελεί πιο ευαίσθητο δείκτη, μπορεί να θέσει έγκαιρα τη διάγνωση του υπερπαραθυρεοειδισμού. Επίσης, για ακριβέστερη διάγνωση και διαφορική διάγνωση της υπερασβεστιαιμίας, μπορεί να μετρηθεί και η άθικτη παραθορμόνη (intact PTH=iPTH).
Ο διαγνωστικός έλεγχος μπορεί, επίσης, να περιλαμβάνει άλλες ειδικές εξετάσεις αίματος και απεικονιστικό έλεγχο (υπερηχογράφημα, αξονική, μαγνητική, σπινθηρογράφημα).
Η διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού παλαιότερα ετίθετο αργά μετά την εμφάνιση συνεπειών της πάθησης, όπως πχ. η νεφρολιθίαση. Σήμερα η διάγνωση τίθεται σχετικά γρήγορα, όταν ακόμα ο ασθενής είναι φαινομενικά ασυμπτωματικός ή τουλάχιστον δεν μπορεί να αποδώσει σε συγκεκριμένη αιτία, κάποια από τα συμπτώματα που του παρουσιάζονται, όπως: νευροψυχιατρικά ή/και νευρομυικά συμπτώματα π.χ. εύκολη κόπωση, μυική αδυναμία, δυσκολία στη συγκέντρωση, εμφάνιση αδυναμίας στη μνήμη. Συμπτώματα τα οποία εξαφανίζονται μετά τη διόρθωση του υπερπαραθυρεοειδισμού, εάν δεν οφείλονται σε άλλη παθολογία.
Συμπτώματα που μπορεί να σχετίζονται με υπερπαραθυρεοειδισμό
- νευρομυικές διαταραχές: κατάθλιψη, μελαγχολία, νεύρωση, παραισθήσεις, νωθρότητα, λήθαργος, σύγχυση.
- μυοσκελετικές διαταραχές: οστικά άλγη, αυτόματα κατάγματα, μυϊκή αδυναμία, κράμπες, μυασθένεια, υπεροστώσεις.
- ουροποιητικό σύστημα: πολυδιψία, πολυουρία, κολικός νεφρού, νεφρική ανεπάρκεια.
- πεπτικό σύστημα: άτυπα κοιλιακά άλγη, παγκρεατίτιδα, ναυτία, εμετός, ανορεξία, δυσκοιλιότητα.
- καρδιαγγειακό σύστημα: υπέρταση.
Στις περιπτώσεις που θα χρειαστεί χειρουργική επέμβαση αφαιρείται κατά περίπτωση ένα ή περισσότερα αδενώματα, ή όλοι οι παραθυρεοειδείς πλην τμήματος του ενός, σε περίπτωση υπερπλασίας. Εναλλακτική λύση αποτελεί η ολική παραθυρεοειδεκτομή και η αυτομεταμόσχευση. Η επέμβαση γίνεται με μικρή τομή, όπως και για το θυρεοειδή και είναι περίπου της ίδιας βαρύτητας.
Έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς
Όταν ένας παραθυρεοειδής αδένας δεν βρίσκεται στη συνήθη ανατομική θέση, ονομάζεται έκτοπος παραθυρεοειδής και πιθανότατα βρίσκεται στο πρόσθιο μεσοθωράκιο και μάλιστα κοντά στο θύμο αδένα σε ποσοστό 67%.
Μπορεί, επίσης, ένας ευμεγέθης παραθυρεοειδής αδένας, που εντοπίζεται αρχικά σε συνήθη ανατομική θέση, να μετακινηθεί προς τη θωρακική κοιλότητα, είτε εξαιτίας του βάρους του, είτε εξαιτίας της αρνητικής ενδοθωρακικής πίεσης.
Ο κατώτερος παραθυρεοειδής αδένας συνήθως βρίσκεται μπροστά από το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο και κάτω από την έκφυση της θυρεοειδικής αρτηρίας.
Διάγνωση
Εκτιμώντας ότι το ποσοστό εκτόπου μεσοθωρακικού παραθυρεοειδή αδένα είναι μικρότερο του 2%, συνήθως δεν γίνεται απεικονιστική διερεύνηση του μεσοθωρακίου, παρά μόνο τραχηλική. Οι εντοπισμένες όμως λήψεις γίνονται απαραίτητες, όταν η τραχηλική διερεύνηση αποτύχει. Οι παραθυρεοειδείς αδένες που είναι μεγαλύτεροι από 1,5cm φαίνονται εύκολα στην αξονική τομογραφία, ενώ οι υπόλοιποι που είναι μικρότερου μεγέθους είναι δύσκολα να αναδειχθούν.
Σύγχρονες μέθοδοι για την ανεύρεση του αδενώματος είναι το σπινθηρογράφημα θαλίου-τεχνητίου (99mc Tc Sestamibi) και η μαγνητική τομογραφία. Η μαγνητική τομογραφία, συγκρινόμενη με την αξονική, είναι ακριβέστερη για τον εντοπισμό των παραθυρεοειδών αδένων. Σαφώς όμως υπερτερεί όλων των μεθόδων το σπινθηρογράφημα θαλίου- τεχνητίου (99mc Tc Sestamibi).
Θεραπεία
Στην πλειονότητά τους τα παραθυρεοειδικά αδενώματα εξαιρούνται χειρουργικά δια της κλασικής τραχηλικής τομής, όπως και στη θυρεοειδεκτομή.
Τα έκτοπα αδενώματα, που βρίσκονται στο μεσοθωράκιο, αφαιρούνται με μέση στερνοτομή ή θωρακοτομή. Τα τελευταία χρόνια είναι δυνατόν να εξαιρεθούν με θωρακοσκοπική χειρουργική. Όταν το έκτοπο μεσοθωρακικό παραθυρεοειδές αδένωμα βρίσκεται σε τέτοια ανατομική θέση, ώστε να χρήζει διαθωρακικής προσπέλασης για την αφαίρεσή του, η θωρακοσκοπική χειρουργική είναι η μέθοδος εκλογής. Πλεονεκτεί αυτή η τεχνική λόγω της μικρότερης νοσηρότητας που παρουσιάζει, όσον αφορά στο μετεγχειρητικό πόνο, υπερτερεί της κλασικής θωρακοτομής, ενώ συγχρόνως έχει καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα στον ασθενή, είναι δε το ίδιο ασφαλής και αποτελεσματική όταν γίνεται σε εξειδικευμένα κέντρα.
Χρειάζεται μεγάλη προσοχή για τη σωστή διάγνωση του υπερθυρεοειδισμού και την έναρξη αγωγής. Μια γυναίκα που εμφανίζει υπερθυρεοειδισμό πριν ή κατά την εγκυμοσύνη έχει συνήθως ταχυκαρδία, απώλεια βάρους, εκνευρισμό και αϋπνία. Σημαντικό είναι να γίνεται μηνιαία παρακολούθηση του θυρεοειδή και αναπροσαρμογή του θεραπευτικού σχήματος, ώστε η μητέρα να είναι ευθυρεοειδική κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, κρατώντας με τη χαμηλότερη δυνατή δόση φαρμάκου τα επίπεδα της ελεύθερης θυροξίνης στα ανώτερα φυσιολογικά. Όταν δεν είναι ρυθμισμένος ο υπερθυρεοειδισμός στην κύηση, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αποβολών και έχει δυσμενείς συνέπειες στην υγεία, τόσο του εμβρύου, όσο και της μητέρας. Ένα στα πέντε νεογέννητα μητέρων με υπερθυρεοειδισμό εμφανίζουν και αυτά παροδικό υπερθυρεοειδισμό. Στο στάδιο της λοχείας υπάρχει μεγάλη πιθανότητα έξαρσης του ήδη υπάρχοντος ή επανεμφάνισης υπερθυρεοειδισμού στη μητέρα. Στο θυρεοειδή μπορούν να συμβούν πολλές διαταραχές κατά τη διάρκεια της κύησης και αφορά στο 3% των εγκύων, είτε με προϋπάρχοντα υποθυρεοειδισμό, είτε πρωτοεμφανιζόμενο στην κύηση.
Ο εγκατεστημένος υποθυρεοειδισμός στην έγκυο γυναίκα στη διάρκεια κύησης είναι σχετικά σπάνιος. Η συχνότητα εμφάνισης του είναι 0,3% έως 0,5%. Διαπιστώνεται με αυξημένα επίπεδα της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης - TSH και τη μείωση του κλάσματος της ελεύθερης θυροξίνης (FT4). Όταν η περιεκτικότητα του ιωδίου στη διατροφή της εγκύου είναι επαρκής, (η παγκόσμια οργάνωση υγείας συνιστά πρόσληψη 250mcg ιωδίου καθημερινά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του θηλασμού), η πιο συνηθισμένη αιτία του υποθυρεοειδισμού του θυρεοειδή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, είναι η χρόνια αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα.
Κίνδυνοι υποθυρεοειδισμού στην εγκυμοσύνη
Αν δεν ρυθμιστεί η θυρεοειδική λειτουργία στην έγκυο και συνεχίζεται η υποθυρεοειδική λειτουργία στην κύηση, υπάρχουν οι εξής κίνδυνοι:
- αποβολή στο α’ τρίμηνο
- αποκόλληση πλακούντα
- πρόωρο τοκετό και πολλάκις πριν τις 32 εβδομάδες
- εμβρυϊκή καρδιακή αρρυθμία
- χαμηλού βάρους νεογέννητα (IUGR)
- αυξημένη περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα
- προεκλαμψία και υπέρταση κύησης
- αυξημένη συχνότητα καισαρικής τομής
- αιμορραγίες πρώιμης λοχείας
Αντίθετα, οι έγκυες που βρίσκονται σε ασυμπτωματικό υποθυρεοειδισμό με χαμηλή TSH και φυσιολογική ελεύθερη Τ4, η κύηση δεν έχει συσχετιστεί με δυσμενή αποτελέσματα. Ο ασυμπτωματικός υποθυρεοειδισμός με αυξημένα επίπεδα TSH και φυσιολογικά επίπεδα ελεύθερης Τ4 ορμόνης του θυρεοειδή είναι πολύ πιο συνηθισμένη πάθηση από τον εγκατεστημένο υποθυρεοειδισμό και εμφανίζεται σε συχνότητα 2-2,5% των ελεγμένων γυναικών σε κύηση. Ο κίνδυνος για επιπλοκές κατά την κύηση είναι χαμηλότερος σε γυναίκες που έχουν ασυμπτωματική εκδήλωση.